Tumore della regione pineale

  1. Tavola anatomica
  2. Casi clinici
  3. L’esperienza del team
  4. Che cosa è la ghiandola pineale?
  5. Quali sono i sintomi?
  6. Come viene diagnosticato?
  7. Come viene trattato?
  8. FAQ

Tavola anatomica

Tavola anatomica tumore della pineale

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Casi clinici

RM PREOPERATORIA. Paziente (femmina) di 56 anni. Si presenta alla nostra attenzione per disturbi della deambulazione e dell’equilibrio insorti un anno prima, deficit di forza agli arti inferiori. Una RM eseguita presso altro centro mostra una lesione espansiva nella regione della ghiandola pineale (cerchio giallo in figura), la quale comprime il mesencefalo e il cervelletto (non inclusi nella sezione riportata). La paziente presenta inoltre un evidente idrocefalo nella regione sovratentoriale. Collegialmente viene deciso di eseguire un intervento chirurgico per rimuovere la lesione.

RM PREOPERATORIA. Paziente (femmina) di 56 anni. Si presenta alla nostra attenzione per disturbi della deambulazione e dell’equilibrio insorti un anno prima, deficit di forza agli arti inferiori. Una RM eseguita presso altro centro mostra una lesione espansiva nella regione della ghiandola pineale (cerchio giallo in figura), la quale comprime il mesencefalo e il cervelletto (non inclusi nella sezione riportata). La paziente presenta inoltre un evidente idrocefalo nella regione sovratentoriale. Collegialmente viene deciso di eseguire un intervento chirurgico per rimuovere la lesione.

RM POSTOPERATORIA. L’immagine RM postoperatoria risale a circa un anno dopo l’intervento neurochirurgico. Non c’è evidenza di residuo lesionale (cerchio giallo in figura) e la dilatazione idrocefalica è regredita pressoché totalmente. La paziente ha progressivamente migliorato la sua condizione clinica, migliorando vistosamente la propria capacità motoria e autonomia funzionale.

RM POSTOPERATORIA. L’immagine RM postoperatoria risale a circa un anno dopo l’intervento neurochirurgico. Non c’è evidenza di residuo lesionale (cerchio giallo in figura) e la dilatazione idrocefalica è regredita pressoché totalmente. La paziente ha progressivamente migliorato la sua condizione clinica, migliorando vistosamente la propria capacità motoria e autonomia funzionale.

 

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L’ESPERIENZA DEL TEAM

Nella nostra Unità Operativa, per via della rarità di queste lesioni, dal 2012 al 2014 sono state operati 10 pazienti con questa patologia, mentre altrettanti sono seguiti a livello ambulatoriale.
La scelta dell’approccio e del tipo di trattamento dipende: dalla esatta localizzazione e dimensione del tumore, dall’età del paziente e da eventuali altre problematiche mediche associate, motivo per cui viene deciso per ogni singolo paziente la miglior opzione terapeutica collaborando con le altre figure che seguono il malato (neuro-oncologi, e radioterapisti).
In seguito all’intervento il paziente di norma trascorre almeno una notte in terapia intensiva per un attento monitoraggio delle sue condizioni e la diagnosi precoce di eventuali complicanze. Una volta ritrasferito in reparto il paziente continuerà la sua degenza che, in assenza di complicanze, dura circa 5-7 giorni.
La prognosi dipende molto dall’età dei pazienti e dall’istotipo. Nei bambini piccoli, per ovvie ragioni, l’intervento risulta essere più complesso, mentre negli anziani le capacità di ripresa sono minori.
Nei pinealocitomi, ad esempio, la prognosi è in genere molto buona. Nei tumori con atteggiamento più aggressivo essa dipende molto dalla possibilità di intervenire radicalmente con la chirurgia. Ciò è dettato dal tipo di tumore, dalla dimensione, dalla conformazione, dall’eventuale inglobamento di vasi e da molti altri parametri.

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Che cosa è la ghiandola pineale?

La ghiandola pineale è una struttura cerebrale situata nella parte posteriore del terzo ventricolo, una delle cavità interne del cervello contenenti liquido cefalorachidiano (o liquor).
La ghiandola pineale è una struttura a funzione endocrina, ovvero in grado di produrre e secernere ormoni.
Le sue funzioni sono ancora in gran parte sconosciute.
Uno dei principali prodotti di questa ghiandola è la melatonina. Tale ormone ha un particolare ciclo di secrezione, in quanto viene secreto solo di notte.Sembra infatti che la luce ne possa diminuire la produzione. La melatonina svolge diverse funzioni nell’organismo, tra cui la regolazione del ritmo sonno-veglia e della produzione degli ormoni tiroidei (T3 e T4). Appara inoltre coinvolta nella regolazione della funzione di alcuni ormoni ipofisari (es. FSH e LH).

Quali sono i principali tumori della regione pineale?

I tumori della ghiandola pineale sono patologie rare.
Si stima che circa l’1% dei tumori cerebrali intracranici nell’adulto e il 3-8% dei tumori pediatrici siano tumori della ghiandola pineale.
Come ogni cellula presente nel corpo umano, anche le cellule che compongono la ghiandola pineale (e.g. pinealociti) possono andare incontro a degenerazione tumorale. Nella regione della ghiandola pineale i tumori possono essere di diverso tipo istologico e vengono classificati a seconda del tipo di cellula da cui nascono.
Molto spesso, inoltre, i tumori sono di tipo misto e derivano da più tipi cellulari contemporaneamente.

Tumori che derivano da cellule della linea germinale: rappresentano la classe più frequente di tumori della regione pineale.
Le suddette cellule germinali sono le stesse cellule germinali presenti a livello del testicolo e dell’ovaio. La loro presenza nella regione della pineale si pensa sia dovuta a fenomeni che avvengono durante lo sviluppo embrionale.
Questi tumori insorgono prevalentemente nell’adolescenza e nei giovani adulti:

a) Germinoma (circa il 70% di tutti i tumori in sede encefalica di origine germinalei).
b) Coriocarcinoma (molto raro)
c) Carcinoma embrionario
d) Tumore del sacco vitellino
e) Teratoma maturo, immaturo

Tumori della ghiandola pineale di tipo parenchimale (30% delle neoplasie della pineale): sono i tumori che propriamente derivano dai pinealociti. Anche questi colpiscono prevalentemente i giovani adulti.
Vengono suddivisi in quattro gradi (sec. la classificazione OMS) in relazione alla progressiva aggressività e invasività delle cellule tumorali.

a) Pineocitoma, Grado I: (circa il 45% dei casi)
b) Di intermedia differenziazione, Grado II/III: (circa il 10% dei casi)
c) Pinealoblastoma, Grado IV: (circa il 45% dei casi) questi sono i più aggressivi e spesso alla diagnosi il tumore ha sostituito completamente il tessuto “sano” della ghiandola pineale
d) Esiste infine una variante molto più rara: il tumore papillare della ghiandola pineale, il quale si comporta di solito come un tumore di grado II o III.

Tumori delle cellule gliali (circa 25% di tutti i tumori):

a) Astrocitoma
b) Oligodendroglioma
c) Glioblastoma
d) Medulloepitelioma
e) Ependimoma
f) Papilloma del plesso coroideo

Tumori che derivano dalle cellule delle meningi:

a) Meningioma

Metastasi a partenza da carcinomi in diverse sedi: la mancanza in questa sede della barriera emato-encefalica (barriera anatomica e funzionale presente in quasi tutto il sistema nervoso tra tessuto neuronale e sangue) predispone questa zona alla possibilità di impianto di cellule metastatiche provenienti da tumori in altri organi.
Le metastasi nella regione della pineale sono però molto rare.
La sede della neoplasia primitiva può essere varia, le più frequenti sono: polmone, mammella, stomaco, rene e cute (melanoma).

Altri tumori: esistono altri tumori della regione pineale, tra cui emangiomi, craniofaringiomi, emangiopericitomi ecc.

Condizioni non neoplastiche simulanti una condizione tumorale:

a) Cisti epidermoidi, cisti dermoidi
b) Cisti aracnoidea
c) Cisti degenerativa (o della pineale)
d) Malformazioni arterovenose
e) Angioma cavernoso
f) Aneurismi della vena di Galeno.

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Quali sono i sintomi?

I tumori della regione pineale possono causare sintomi tramite diversi meccanismi.

Sintomi correlati all’aumento di pressione intracranica: il tumore può crescere e bloccare per compressione/ostruzione il flusso del liquido cerebrospinale. Questa situazione prende il nome di idrocefalo e si manifesta generalmente con cefalea (mal di testa), nausea ed alterazioni del sensorio.
Deficit neurologici focali, causati dalla compressione di particolari strutture nervose da parte del tumore in crescita:

a) Sindrome di Parinaud (fino al 70% dei pazienti possono presentare uno o più dei sintomi associati), causata dalla compressione da parte del tumore della porzione dorsale del mesencefalo, posteriore alla ghiandola pineale. Essa comprende un insieme di sintomi neurologici caratterizzati da una tipica paralisi della capacità di guardare verso l’alto, retrazione palpebrale e dissociazione luce-accomodazione (pupille che non reagiscono allo stimolo luminoso ma reagiscono al riflesso di accomodazione nei movimenti di convergenza dei bulbi oculari).
b) Sindrome cerebellare. Per via della posizione il cervelletto ed i peduncoli cerebellari vengono compressi: ciò può provocare alterazioni nella marcia, instabilità, alterazioni dei movimenti oculari, sdoppiamento della visione (diplopia) o mancanza di coordinazione nei movimenti.
c) In tumori particolarmente voluminosi c’è la possibilità che vengano interessate le strutture profonde dell’encefalo, quali diencefalo e nuclei della base, portando talvolta a declino cognitivo, disturbi della sensibilità e della motilità corporea e sindromi dolorose.

Dal momento che la ghiandola pineale risulta coinvolta nel controllo ormonale e vicina al centro omeostatico-regolatore dell’organismo (ipotalamo), possono comparire i seguenti disturbi:

a) Pubertà precoce, in circa il 10% dei casi di tumori comparsi in età prepuberale (prima dello sviluppo puberale)
b) Disturbi elettrolitici, termoregolatori e di vigilanza.

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Come viene diagnosticato?

Al giorno d’oggi sono molte le metodiche che possono aiutare nella diagnosi di un tumore della regione della ghiandola pineale.
Queste metodiche si suddividono principalmente in due gruppi:

Esami di imaging (principalmente TC e RM)
Esami di laboratorio sul liquido cefalo-rachidiano.

La tomografia computerizzata (TC) dell’encefalo, , è in grado di visualizzare lesioni di grandi dimensioni o con calcificazioni intra-lesionali. La TC riesce a visualizzare anche segni indiretti della presenza del tumore come le dilatazioni dei ventricoli cerebrali (segno di idrocefalo) o l’effetto massa su altre strutture limitrofe.
La scarsa qualità delle immagini resta però un limite importante di questo esame.
La RM dell’encefalo è fondamentale nella diagnosi di questa patologia, potendo fornire immagini ad alta risoluzione della ghiandola e delle strutture limitrofe.
In base ad alcuni parametri, tra cui la presenza di calcificazioni, di emorragia, dimensione della lesione, captazione del mezzo di contrasto, il radiologo può porre un sospetto diagnostico di malattia.
L’altro gruppo di esami sono le valutazioni di laboratorio di marker tumorali nel liquor cefalo-rachidiano e nel sangue.
I markers sono delle sostanze riscontrate nei liquidi biologici che presentano un incremento notevole delle loro concentrazioni in associazione ad alcune neoplasie.
Questi esami sono importanti non solo per la diagnosi dei tumori della ghiandola pineale, ma anche per monitorare la risposta alle cure e per sospettare una recidiva della malattia.
Purtroppo questi marker, per quanto utili, non sono sempre affidabili essendo talvolta negativi pur in presenza del tumore.
Essi devono quindi essere richiesti e valutati da specialisti nel contesto di un percorso diagnostico integrato.
Uno dei più importanti marker tumorali impiegati è l’alfafetoproteina, normalmente presente in quantità minime in un individuo sano, mentre in alcuni tumori, come il teratoma e il carcinoma embrionario i suoi livelli possono innalzarsi notevolmente. Altro marker tumorale importante è la beta gonadotropina corionica umana (b-HCG), anch’essa spesso presente in quantità minime in individui sani, ma molto elevata nei pazienti affetti da coriocarcinoma.

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Come viene trattato?

Oggi i tumori della ghiandola pineale rimangono una delle sfide intellettuali e tecniche più stimolanti per il neurochirurgo, vista sia la posizione anatomica profonda sia la presenza di strutture vascolari vitali che spesso contraggono stretti rapporti con la patologia.
Fino a qualche decennio fa l’unica terapia proposta per questi tumori consisteva nell’irradiazione della lesione dopo la realizzazione di una derivazione ventricolo-peritoneale nel caso di presenza di idrocefalo
Oggi, nella maggior parte dei casi, la rimozione chirurgica è il trattamento di scelta.
In alcuni tipi istologici l’intervento deve essere seguito da un trattamento radioterapico (classico o radiochirurgico) e/o chemioterapico.
Nello specifico il trattamento dei germinomi, i tumori più frequenti, si avvale di un approccio multidisciplinare che combini la chirurgia (a scopo bioptico- diagnostico), la radioterapia e la chemioterapia.
E’ molto importante valutare la benignità o malignità del tumore all’esame istologico.
Se il tumore risulta essere benigno (ad esempio cisti dermoidi e tumori epidermoidi), la chirurgia, purché eseguita correttamente e con intento di radicalità, è spesso sufficiente e risolutiva.
Le forme maligne (tra cui i coriocarcinomi e i teratomi) necessitano invece almeno di una terapia adiuvante, sia essa pre-operatoria, per cercare di ridurre la massa da asportare, o post-operatoria per il trattamento di eventuali residui o recidive di malattia.

Il gold standard, ovvero la miglior opzione terapeutica è fortemente influenzata dal tipo di tumore che ci si trovi a trattare. Infatti, mentre alcuni rispondono bene al trattamento radioterapico, (es i germinomi) altri sono invece più resistenti e richiedono sempre la chirurgia (es. teratomi e tumori delle cellule pineali). Risulta quindi fondamentale una precisa tipizzazione del tumore, possibile solo con l’esame istologico
.E’ buona pratica eseguire una biopsia al fine di fornire informazioni fondamentali per indirizzare in maniera precisa le terapie adiuvanti anche nei casi più complessi dal punto di vista chirurgico.
L’intervento vero e proprio, eseguito con l’ausilio del microscopio e del neuro-navigatore, consiste nel raggiungimento della lesione (possibile in vari modi secondo le caratteristiche della lesione e l’esperienza del chirurgo) e della sua asportazione quanto più possibile radicale.
Le possibili complicanze di questa procedura sono quelle che accompagnano tutti gli interventi neurochirurgici (fistola liquorale, infezioni, sanguinamenti,…)
Dal momento che una delle possibili complicazioni di questi tumori è l’idrocefalo, spesso il chirurgo si trova a dover affrontare, oltre alla cura del tumore, anche quella dell’idrocefalo.

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FAQ

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Ultimo aggiornamento settembre 2017